Inschrijfformulier
U kunt zich als patiënt in onze praktijk laten inschrijven indien u woonachtig bent in volgende postcode:
Woont u in een gebied buiten de genoemde postcode kunnen wij u slechts bij uitzondering accepteren als patiënt. Neemt u hiervoor contact met ons op.
Wilt u zo vriendelijk zijn om het inschrijfformulier volledig in te vullen. Uiteraard zullen deze gegevens vertrouwelijk behandeld worden net als uw andere medische gegevens.
U inschrijving is akkoord als de assistente dit telefonisch of per email aan u heeft bevestigd.
Vergeet u ook niet toestemming te geven voor het LSP (elektronisch beschikbaar stellen van uw medische gegevens).